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Terapia Intensiva
¿3 o 4 Inyecciones?

Dra. Marcela de la Plaza

 

 

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De RedALAD....

De: Marcela de la Plaza
Para: redalad@world.std.com
Enviado: miércoles, 12 de junio de 2002 22:29
Asunto: Re: que opinan


En cuanto a pautas de insulinoterapia, una persona con diabetes que es informático y diseñó un programa de optimización de la pauta insulínica (Ramón Torra, de España - Programa Glucosa Controls) ha podido demostrar con gráficos no sólo la ventaja de correr la NPH a la última hora de la noche sinó que se debería reemplazar la corriente pre almuerzo por una mezcla del tipo Mix50 o mixtard40/60 para mejorar los niveles de insulina con el que se llega a la hora pre-cena. Yo he tenido oportunidad de proponerlo a algunos pacientes y realmente mejoran mucho ese valor de las 20-21 horas, que suele ser más alto que lo deseado.

Dra. Marcela, de Luján, Argentina.


From: "Alfonso Castillo D., MD." <alfonsocastillo@yahoo.com>
To: "Publicar en Red ALAD" <redalad@world.std.com>
Sent: Wednesday, June 12, 2002 9:15 AM
Subject: que opinan


Nuevos datos sobre las pautas de administración de insulina para evitar las hipoglucemias nocturnas (10/4/2002)


La hipoglucemia es frecuente en pacientes con diabetes tipo 1. Cuando el tratamiento con insulina se intensifica para alcanzar una situación cercana a la normoglucemia, la frecuencia de hipoglucemia aumenta; aproximadamente la mitad de estos episodios de hipoglucemia ocurren por la noche. La hipoglucemia nocturna no identificada, es frecuente. Y el tratamiento excesivo de las hipoglucemias sintomáticas nocturnas provoca, frecuentemente, hiperglucemias a la mañana siguiente. Las hipoglucemias asintomáticas nocturnas pueden producir dolor de cabeza o sensación vaga de mal estar a la mañana siguiente. Este tipo de hipoglucemias, además, pueden ir asociadas con una deficiente respuesta de las hormonas contrarreguladoras (de efecto hiperglucemiante: Ej. adrenalina), y disminución de la sensación de las señales de alarma de la propia hipoglucemia, mientras transcurre el episodio. Por otro lado, si esas situaciones se repiten frecuentemente, se puede establecer un círculo vicioso en el que se abre un camino que incrementa el riesgo de hipoglucemias severas, en las que la recuperación depende de la ayuda por parte de otra persona.

Según estudios realizados con anterioridad, las características de la insulina retardada NPH, en cuanto al inicio de su acción, pico de acción máxima y periodo máximo de actividad, juegan un papel importante en la inducción de la insulina severa en las personas con pautas de insulina en la que reciben múltiples dosis a lo largo del día. Cuando se inyecta antes de la cena, la NPH provoca un exceso de biodisponibilidad de insulina en la medianoche, un momento en el que los pacientes tienen una mayor sensibilidad a la hormona.; de ese modo, el riesgo de hipoglucemia aumenta entre medianoche y las tres de la madrugada. Después, una deficiencia relativa de insulina al amanecer, puede contribuir a una hiperglucemia en ayunas. Cuando el pico nocturno de insulina producido por la inyección de NPH se pospone 3 o 4 horas, como resultado de atrasar la inyección de NPH de la cena al momento de ir a dormir, la glucemia en ayunas y tras el desayuno, suelen tener niveles inferiores.

Un grupo de investigadores de la Universidad de Perugia, Italia, ha querido comprobar que realmente en el tratamiento intensivo de la diabetes tipo 1, la separación de la administración de insulina por la noche, en lugar de administrarla simultáneamente, permitía reducir el riesgo de hipoglucemia nocturna, mejorar el control metabólico (HbA1c más baja) y recuperar los síntomas de alarma y la respuesta de hormonas contrarreguladoras de respuesta a la hipoglucemia. Para ello, estudiaron a 22 pacientes con diabetes tipo 1 de una media de edad de 29 años, y unos 14 de evolución de la enfermedad. Todos ellos recibían un tratamiento intensivo con múltiples inyecciones de insulina regular, antes de las comidas, e insulina NPH en el momento de ir a dormir. La media de HbA1c de
los pacientes al inicio del estudio eran de 6.7% y no tenían signo alguno detectable de microangiopatía. Previamente, habían sido excluidos del estudio pacientes con hipoglucemias sin síntomas de alarma y pacientes con historia de hipoglucemia severa en el año anterior.

Durante un mes, los 22 pacientes que habían sido reclutados para el estudio mantuvieron su pauta habitual de tratamiento. A partir de ese momento, se distribuyeron en dos grupos al azar al recibir durante 4 meses una de las siguientes pautas de tratamiento: 1) Un régimen con 4 inyecciones diarias de insulina, con la insulina nocturna administrada de forma separada, es decir, administración de la insulina regular antes de la cena y la NPH en el momento de ir a dormir, o 2) un régimen de insulina regular antes de cada comida y en la cena una mezcla que contenía insulina rápida e insulina NPH. Tras finalizar los primeros 4 meses de tratamiento, los pacientes intercambiaron la pauta de tratamiento y la mantuvieron por otros 4 meses más. Durante el tiempo que duró el estudio, los pacientes realizaron los pertinentes controles de glucemia que permitieron evaluar la eficacia de cada pauta. Fueron, además, aconsejados a tomar algo de alimento (unos 20 g de hidratos de carbono) para evitar hipoglucemias nocturnas, cuando la glucemia en el momento de ir a dormir era inferior a 126 mg/dl, si recibían el tratamiento con la mezcla de insulina antes de cenar, y si era menos de 108 mg/dl, si recibían la pauta con la insulina nocturna separada. Asimismo, se les recomendaba tomar una cantidad similar de hidratos de carbono, si la glucemia a las tres de la madrugada era igual a 72 mg/dl, o si era inferior en cualquier momento de la noche. Si esa cantidad de hidratos no aliviaba los síntomas de hipoglucemia, en aproximadamente 10 minutos, se recomendaba a los pacientes tomar algo más de alimento (en total hasta 40 g de hidratos de carbono). La HbA1c era cuantificada al inicio del estudio y tras finalizar cada uno de los periodos de 4 meses.

Finalizado el estudio y evaluados los resultados, los investigadores concluyen que en el tratamiento intensivo de la diabetes tipo 1, la separación de la insulina administrada a la noche: insulina de acción rápida antes de cenar e insulina NPH en el momento de ir a dormir, tiene varias ventajas sobre la administración simultánea de ambas insulina mezcladas antes de la cena. Es importante destacar que en este estudio, el riesgo de hipoglucemia nocturna se redujo en más de un 60% con la pauta de insulinas separadas, el control metabólico a largo plazo mejoró, con una reducción media de la HbA1c de 0.5%, disminuyó la variabilidad de los niveles de glucosa en ayunas y se preservaron los síntomas de alarma de la hipoglucemia. Los autores afirman que "siempre que sea posible, los pacientes con diabetes tipo 1 deberían administrarse la insulina de la noche separando la rápida, previa a la cena, de la retardada, justo antes de ir a dormir".

Es muy importante recordar en todo momento, que las modificaciones o cambios en las pautas de tratamiento de los pacientes han de ser indicadas siempre por el médico, evitando así someterse a riesgos innecesarios.

Más información:

Administración of neutral protamine hagedorn insulin at bedtime versus with dinner in type 1 diabetes mellitus to avoid nocturnal hypoglucemia and improve control" Fanelli CG, et al.(2002) Ann Intern Med 136 April:
504-514

Alfonso Castillo Dugarte., MD.
VENEZUELA

 

Comentario...Ir a Inicio
Estimados Marcela y Alfonso:

Ante todo saludarles, al Dr. Alfonso Castillo tengo el placer de conocerlo (en foto) desde el inicio de RedGC, Octubre del 1997 y a la Dra. Marcela por teléfono, pero estoy seguro de que algún día nos daremos un fortísimo abrazo.

Creo que el comentario de la Dra. Marcela puede ser ampliado por el autor con las gráficas que menciona, razonando el como y el porque de los resultados.

Como todos Uds. saben desde 1995 he tenido ocasión de ver y valorar informaticamente mas de 1.200.000 controles, (anotaciones de glucemia y pauta de insulina).

Sin que esto me otorgue ningún titulo que no me corresponda quiero mostrarles una nueva visión informática de la diabetes...

Valoración de pautas....

 

Esta es la cobertura insulínica de una terapia de 3 inyecciones.
Esta pauta tiene el principal inconveniente en las frecuentes
hipoglucemias entre las 0 y 3 de la madrugada.

¿Porque se emplea en la practica?

Porque al juntar los efectos de la rápida + la NPH nocturna
"resuelve" el problema de las hiperglucemias postprandiales de la cena.

¿Porque se producen tales hiperglucemias?

Por falta de insulina basal antes de cenar.

Pasemos a la pauta de 4 inyecciones....

Efectivamente esta pauta logra disminuir de forma drástica las
hipoglucemias de las 0 a las 3 horas, puede que mejoraran
los resultados, pero de lo que si estoy seguro es que no
lograron mejorar la HbA1c. debido al cambio.

¿Entonces porque mejoraron?

Mejoraron porque estuvieron mas atentos a la glucemia
"modulándola" con raciones de hidratos de 20 o 40 gramos
cuando era conveniente.

Ramon, en base a que haces esta aseveración???
es lo que muchos de Uds. se preguntaran.

La razón es evidente, la cobertura insulinica postprandial de la
cena es muy baja. por lo que de seguro se producirán mas
hiperglucemias después de cenar que antes, debido a la falta de
insulinemia basal antes de cenar y a la poca cobertura insulinica
posterior, por lo que no podemos atribuir la mejora de la
HbA1c al cambio en la pauta ya que el problema persiste.

¿Cual es el problema?

El desequilibrio en la pauta debido a la deficiente cobertura
durante toda la tarde, llegando la basal a mínimos antes de la cena.

¿Que podemos hacer para mejorar?

Simplemente racionalizar el aporte de insulina tal como
haría nuestro propio páncreas.

¿Cómo?.... pues así...

Apreciaremos que el total de unidades de insulina sigue siendo el mismo,
pero se han introducido varios cambios, todos ellos importantes.

El primer cambio y mas importante de todos es la incorporación
de la insulina Mixta en la comida del mediodía, en la practica
se consiguen los mejores resultados con una Mixta 40/60
aplicada con 40-50 minutos de adelanto, en caso de no disponer
de este tiempo la Humalog Mix 25 aplicada con 15-20
minutos de adelanto consigue buenos resultados.

Personalmente para mi estoy utilizando ambas insulinas,
pero he de confesarles que consigo mejores resultados con la Mixtard 40
aplicada con 50 minutos de adelanto.

Otro de los cambios importantes es que hemos reducido las
unidades de insulina rápida a valores inferiores al peso/10,
este comentario tiene como base en uno de los usuarios de
Glucosa Controls con un peso de 68 Kg. que cuando se aplica,
logra valores de HbA1c inferiores a 6% y cuando se relaja 6.5%,
cuando antes no lograba bajar de 7.5% haciendo grandes esfuerzos.

Hoy todavía recuerdo de mi primera participación en un congreso exclusivamente médico
IV Congreso de la Sociedad Canaria de
Endocrinología y Nutrición.

Al que estuve invitado por el Dr. Francisco Javier Novoa y con
la colaboración de Jorge Cortadellas tuvimos ocasión de
presentar el Proyecto Glucosa Controls y las conclusiones
del mismo.

Cuando comente que la Insulina Mixta en la comida del mediodía
era la que conseguía los mejores resultados se armo un autentico
revuelo que el moderador Dr. Novoa intentaba suavizar.
E n aquellos momentos era inaudito que una persona con diabetes hiciera tal
aseveración en un congreso medico, después de un rifi rafe la Dra.
Raquel Barrio comento a los asistentes que en el Hospital Ramón y
Cajal lo estaban aplicando desde hacia tiempo y con excelentes
resultados. A día de hoy puedo comentarles que varios de los
profesionales asistentes lo están aplicando en la practica al
igual que la Dra. Marcela de la Plaza en Argentina.

El autor de este proyecto a día de hoy ha llegado a las siguientes
conclusiones:

Primera Regla de Oro

Que las unidades máximas-optimas de insulina rápida por inyección no deberían superar
el peso/10, (60Kg. = 6 unidades).

¿Que pasara si supero estas unidades?, frecuentes hipoglucemias
a las 4 horas de inyectarse:

Si no me inyecto mas de estas unidades no logro controlar
la postprandial de la comida, ¿Porque?

Porque no se esta inyectando con el tiempo de adelanto adecuado
al tipo de insulina que se aplica.

¿Nadie puede tener necesidad de aplicarse mas de estas
unidades?

Solo en el caso de tener un efecto de resistencia a la insulina
elevado, normalmente personas con sobrepeso.


Segunda Regla de Oro

Aplicar insulina Mixta en la comida del mediodía, ya comentado.


Tercera Regla de Oro

El porcentaje de insulina rápida en el total de la pauta del día,
NO debería superar el 40% del total de unidades, pudiendo
variar entre un 25%, pauta conservadora y un 40% pauta
dinámica, con un punto medio de un 33%, o sea
1 unidad de rápida por cada 2 de lenta.

Todo esto hace referencia a personas con diabetes con terapia
intensiva y baja reserva pancreatica.


Agradeceré infinitamente a los magníficos profesionales que
participan en RedGC que tengan alguna puntualizacion que hacer
a estos comentarios será bien recibida y publicada, Gracias.

Nota: Invito a todos los profesionales de RedGC y RedALAD
a evaluar la nueva version GCWin2002 Profesional que estoy
terminando de poner a punto, los que estén interesados
agradeceré me lo comuniquen por E-mail
a redgc@bsab.com, les será enviado
un kit de instalación.

 

 

 
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