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Una Gran Lección Magistral....

Dr. Arturo R. Rolla

En nombre de todos los amigos de RedGC, GRACIAS.
Lean y relean!!!, les ayudará a comprender mejor a nuestra "máquina"
aprendiendo a emplear la insulina con el máximo rendimiento....


(mensaje para enmarcar)

 

 

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----- Mensaje original -----
De: RedGC
Para: Arturo R. Rolla, MD
Enviado: lunes, 29 de mayo de 2000 14:01
Asunto: Para Dr. Arturo Rolla.... Insulina Basal....

Estimado Arturo:

¿Se sabe científicamente el porcentaje de insulina basal sobre el total de unidades segregadas por el páncreas?.

¿Es éste continuo durante las 24 horas del día a un mismo nivel?.

Desde una visión no médica entiendo que el páncreas produce insulina de forma continua; de ella una parte la "suelta" para mantener la basal y la otra la va guardando para soltarla en la postprandial, ¿a qué nivel tiene que llegar la glucemia para que el páncreas suelte la parte postprandial?.

Ya sé que estas preguntas no tienen una respuesta exacta y que en medicina intervienen múltiples factores, sus comentarios serán bien apreciados por todos los amigos de RedGC.

Perdón por el "atraco", el resultado de estas preguntas servirá para mejorar nuevos algoritmos en GC. Gracias por todo.

Un fuerte abrazo.

Ramón

 

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Ramón:

Pregunta un tanto difícil de simplificar, pero veamos si puedo explicar lo que sabemos sobre la secreción de insulina.

La célula beta tiene tres funciones principales:

Mide la glucemia como si fuera un glucómetro instantáneo...y sin baterías!.
Segrega insulina.
Acopla las dos funciones perfectamente de manera que mantiene las glucemias entre 70 y 140 mg/dl mientras ayunamos y después de las comidas.
La secreción de insulina es de dos tipos:

Cuando no estamos comiendo, como puede ser durante la noche cuando dormimos.
Con las comidas.
Mientras no estamos comiendo, la célula beta segrega muy pequeñas cantidades de insulina para mantener el sistema "tibio" y para asegurarse que el hígado no produzca demasiada glucosa. El hígado tiene que producir exactamente la glucosa necesaria para que la glucemia no baje de 70 mg/dl y el cerebro tenga suficiente "comida".

Esta secreción entre las comidas es lo que llamamos "basal" y es exactamente la misma que usan con las bombas ("Basal"), pero no es estática. Es más complicada que ponerla en "punto muerto" pues el efecto de la insulina varía durante el día. Como sabes muy bien, por ejemplo, la insulina tiene menos efecto durante la madrugada (Fenómeno del alba), entonces la célula beta y las bombas tienen que aumentar la insulina "basal" para evitar que la glucemia aumente.

Encima de eso hay otro fenómeno interesante que todavía no entendemos muy bien. La célula beta segrega en pulsos, cada 15 a 30 minutos. Incluso si se separan las células beta del páncreas y se las pone en un tubo de ensayo. Tienen un programa interno que las hace segregar cada 15 a 30 minutos un pulso de insulina. No sabemos cómo de importante es esto pero te cuento de paso que estos pulsos parecen estar alterados en personas con DM-2 por ejemplo.

Pasemos ahora a la secreción de insulina por la célula beta con las comidas. Es sumamente interesante pues nos enseña mucho de cómo actúa la insulina.

La célula beta tiene otro programa para segregar con las comidas. Es el "Programa 1-2" - como yo lo he bautizado. Cada vez que la célula beta es estimulada por lo que sea, segrega en "1-2". O sea, tiene una primera fase y una segunda fase.

La primera fase es rápida e intensa, dura unos 15 a 30 minutos, dando un pico alto, mucho más alto de lo que le indicaría la glucemia del momento. Ya veremos que la secreción de insulina en la primera fase es inapropiada para la glucemia, pues la insulina comienza a aumentar ANTES de que la glucemia aumente por la comida que estamos ingiriendo.

Por años sabíamos que la primera fase existía pero no entendíamos muy bien por qué. Ahora creemos que entendemos un poco más. El efecto de la insulina tarda en hacerse efectivo pues tiene que estimular el receptor, y luego los efectos dentro de las células (cambios en la función de muchas enzimas) tardan en ocurrir. Si uno come y la glucemia sube, con la insulina subiendo al mismo tiempo, el efecto de la insulina tardaría en aparecer y permitiría a la glucemia aumentar mucho en los momentos iniciales después de la comida. Por eso el programa de secreción de la célula beta le hace dar una "Patada inicial" para despertar el sistema y dejarlo preparado para cuando la paella llegue a la sangre!. NESTOR: Si supieras de todas las paellas que me he comido desde Rivadesella!

La Primera Fase de secreción de la célula beta va a tener dos efectos muy importantes a continuación. Primero, como es segregada en el páncreas va por las venas del sistema de la Vena Porta directamente al hígado en concentración muy alta. O sea, que el hígado recibe la "noticia" amplificada. Y es justamente lo que se quiere pues el páncreas quiere forzar al hígado a que deje de producir glucosa, pues más glucosa está viniendo de la comida. Si el hígado no deja de producir glucosa - como ocurre en diabetes - no se puede controlar la excursión glucémica de la comida ya que se suma lo que uno come a lo que el hígado produce.

La otra función de la Primera Fase de secreción insulínica es que "prepara" o "ceba" al sistema de captación de glucosa en los otros tejidos - esto es más que nada el músculo que capta el 80% de la glucosa que comemos. Parecería que los Transportadores GLUT 4, que son la puerta de entrada de la glucosa en las células, serían como una puerta con resorte. O sea, que necesitan una "patada inicial" - Ramón, creo que tú le dirías puntapié pero nosotros los sudacas andamos a las patadas!. Pues bien, sigamos, una "patada inicial" para que se abra la puerta y luego es necesario solamente un poco de fuerza para mantenerla abierta.

Esto es lo que hace la Segunda Fase. La segunda fase es menos intensa y tarda unas dos horas. Ya la puerta de los transportadores GLUT 4 está abierta, sólo queda mantenerla abierta para que el resto de la glucosa continúe penetrando dentro de las células. Para eso no precisas una concentración muy alta de insulina. Necesitas un nivel un poco aumentado nada más.

Cuando toda la glucosa entró dentro de las células del músculo, hígado, grasa, etc., entonces las glucemias ya vuelven a lo normal y la célula beta pasa a su secreción "basal".

La primera fase de secreción está condicionada por una serie de fenómenos interesantes. Y se la está estudiando mucho pues cuando falla, el sistema no funciona bien y la glucemia aumenta demasiado después de las comidas. Esto es justamente lo que ocurre en los estadíos iniciales de la DM-2, antes de que se la diagnostique.

Ya les dije que la secreción de insulina en la Primera Fase es "exagerada" para la glucemia del momento pues nosotros todavía nos estamos poniendo la servilleta y mirando a la paella con entusiasmo. La célula beta comienza a segregar antes de que aumente la glucemia. Y eso se debe a nuestra cabecita enloquecida por la paella. Se llama Fase Cefálica de la secreción insulínica. Al decidir que ya es hora de comer y que vamos a comer, las neuronas del cerebro mandan una señal al páncreas para que se prepare y comience a segregar la insulina que estaba ya apilada junto a la membrana de la célula, en saquitos llamados gránulos, listos para ser segregados. La orden del cerebro va por cable, por un nervio que se llama Vago - pues anda por todas partes - y que da ramitas nerviosas a todos los islotes de Langerhans en el páncreas. La punta de cada una de estas ramitas termina en los islotes y la orden que liberan es un neurotransmisor que se llama Acetilcolina. La acetilcolina toca la membrana de la célula beta en lugares específicos y sumamente especializados que son los Receptores de Acetilcolina. Más precisamente son los Receptores Muscarínicos M3, pero esto es un detalle técnico.

La acetilcolina, entonces, que viene por el nervio Vago mientras comenzamos a poner la paella en el plato hace que la célula beta comience a liberar los saquitos llenos de insulina al torrente circulatorio, y la insulina entonces comienza a ir hacia el hígado primero y luego hacia los músculos para avisarles que la paella se viene!.

Y así el sistema ya comienza a alistarse para "acomodar" la paella!. Si habré acomodado paellas en Fuerteventura, Ramón!. Y luego en Madrid!. En Puerto Banús me tuve que conformar con risotto, mas itálico no?.

Sigamos. Ya comenzamos a comer y la paella ha entrado en nuestro estómago. Mamita, qué bien se la siente!. La paella queda en el estómago por unos buenos 15-30 minutos para ser digerida. Pero mientras tanto distiende el estómago y hace que el estómago y el intestino se estimulen para el trabajo, comiencen a contraerse y a segregar enzimas digestivas, y también el estómago y los intestinos comienzan a segregar hormonas. Sí, el estómago y los intestinos segregan hormonas. El Péptido Inhibidor Gástrico y el Péptido parecido al Glucagón son segregados por el estómago y la primera porción del intestino (Duodeno) respectivamente como parte de la digestión. Y da la casualidad que ambos estimulan la secreción de la Primera Fase de insulina!.

O sea que para cuando la comida llega al intestino, comienza a absorberse y entra en el torrente circulatorio aumentando la glucemia, la célula beta ya ha estado segregando por unos 15 minutos (Primera Fase de secreción) alertando a todo el sistema de que la paella se venía!.

Es decir que hay todo un sistema inicial de preparación para la excursión glucémica de las comidas que consta de varios componentes:

El programa intrínseco de secreción de la célula beta, "Programa 1-2" que permite una "secreción exagerada" inicial para "cebar" el sistema.
La fase cefálica por medio del nervio Vago, que segrega Acetilcolina en los islotes con sólo mirar a la paella - entre paréntesis es el mismo mecanismo que te hace salivar. Ay, mamita, se me hace agua la boca!.
Las hormonas locales del aparato digestivo, que entre paréntesis se llaman en conjunto Incretinas, y que si bien son varias consisten más que nada de estos péptidos que se los conoce en los libros por sus abreviaturas en inglés, GIP y GLP.
Bueno, Ramón, te he contestado más de lo que pedías pero hoy es feriado en USA!. Memorial Day, tú sabes, el día de los que murieron por USA.

Dime si está claro o si quieres que amplifique algunas partes.

Saludos!. Y ahí salgo a ver si puedo encontrar una buena paella por estas calles de Boston. Nunca serán tan buenas como las varias paellas que "bajamos" en La Paella Real de la Plaza de la Opera en Madrid!. Nos convertimos en una leyenda en ese restaurant. Jamás vieron comer tanto!. Dí que como no somos exagerados, les dejamos la sartén.


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ARTURO R. ROLLA, MD Boston, MA Phone 617 277 2155
arolla@world.std.com arolla@caregroup.harvard.edu
arolla@HMS.harvard.edu arolla@mediaone.net
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Estimado Arturo:

Una Gran Lección Magistral que todos agradecemos infinitamente y que me confirma algunos puntos que yo desde "esta nueva visión informática de la Diabetes" había constatado que mejoraban el control.

La célula beta tiene otro programa para segregar con las comidas. Es el "Programa 1-2" - como yo lo he bautizado. Cada vez que la célula beta es estimulada por lo que sea, segrega en "1-2". O sea tiene una primera fase y una segunda fase.

La primera fase es rápida e intensa, dura unos 15 a 30 minutos, dando un pico alto, mucho más alto de lo que le indicaría la glucemia del momento. Ya veremos que la secreción de insulina en la primera fase es inapropiada para la glucemia, pues la insulina comienza a aumentar ANTES de que la glucemia aumente por la comida que estamos ingiriendo.

Una estrategia que yo empleo para comer "Paella", es que antes de partir hacia el restaurante me inyecto el 50% de la dosis y con la paella el 50% restante mas el 10% para la "Crema Catalana" con lo que estoy imitando el "Programa 1-2" del Páncreas sin saberlo, en la práctica los resultados son extraordinarios.

En mi nombre y el de todos los amigos de RedGC, Gracias.

Ramón.

P.D. Para cuando visite Barcelona, queda pendiente una "Paella Marinera" con "Crema Catalana" de postre, en el Port Olímpic.

 

 

 
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